Σημείωσεις από διημερίδα της ΕΔΕ στην Καβάλα 14 -15/10/2022 στο Lucy.

 Θέμα: Από την θεωρητική γνώση στην κλινική εφαρμογή των σύγχρονων Κατευθυντήριων Οδηγιών για τον Σ.Δ.

Το φρούτο είναι καλύτερο να το τρώμε μετά το γεύμα γιατί τότε έχει προλάβει το σώμα να φτιάξει αρκετή ινσουλίνη ώστε να μην ανεβάσει πολύ υψηλά σάκχαρα και να αξιοποιήσει καλύτερα το φρούτο.

Στα αρχαία χρόνια που οι Γιατροί δοκιμάζαν και την γεύση των ούρων του ασθενούς λέγαν Σακχαρώδης Διαβήτης σε αντιδιαστολή με τον Άποιο Διαβήτη. Διαβήτη το λέγαν γιατί λόγω της πολυουρίας οι άντρες ασθενείς κατουρούσαν τόσο έντονα που η ακτίνα των ούρων ήταν σαν να την έχεις χαράξει με διαβήτη. Η λέξη Άποιος πάλι στα Λατινικά μεταφράζεται insipidus που σημαίνει άγευστος (γιατί οι Γιατροί τότε όταν δοκιμάζανε τα ούρα (sic) δεν ήταν γλυκά...)

Δίαιτα στον ΣΔ1, χρησιμοποίησε τα Ισοδύναμα Υδατανθράκων. «Ο κανόνας των 500».

Ένα σχετικά νέο ερώτημα: Ακόμη και η κατανάλωση Πρωτεϊνών και Λίπους επηρεάζουν κάπως το σάκχαρο στο αίμα. Πως να καλύπτουμε τις πρωτεΐνες και το λίπος που τρώμε με την ινσουλίνη.

Πρέπει να τρώμε 3 δομημένα γεύματα και να περιορίζουμε τα τσιμπολογήματα.

Το λίπος με την νεογλυκογένεση μπορεί να γίνει σάκχαρο.

Η πρωτεΐνη γίνεται κετόνες.

Για τον ΣΔ2 τελευταία ακούγεται και η Nordic Diet.

Η μπύρα αυξάνει το σάκχαρο πάρα πολύ γιατί έχει υδατάνθρακες.

Μη ενέσιμες θεραπείες για τον ΣΔ2:

Μετφορμίνη: Η βάση. Δρα στην ινσουλινοαντίσταση. Δρα κυρίως στο ήπαρ και στους μύες. Προσοχή γιατί μπορεί να προκαλέσει έλλειψη Β12. Τιτλοποίηση της δόσης ιδιαίτερα όταν έχουμε χαμηλή νεφρική λειτουργία. Αν είναι να πάρει σκιαγραφικά πρέπει να διακόπτεται 2 μέρες πριν και 2 ημέρες μετά.

Σουλφονυλυρίες: Δρούνε απευθείας στα β-κύτταρα. Προσοχή όμως γιατί εξαντλούνε τα β-κύτταρα και σπρώχνεις πιο γρήγορα τον ασθενή σου στην θεραπεία με ινσουλίνη.

TZD = Πιογλιταζόνη

Στοχεύει στην ινσουλινοαντίσταση. Καλή και για νεφρική ανεπάρκεια. Προσοχή όμως γιατί αυξάνει το βάρος, προκαλεί οίδημα των σφυρών και δεν είναι καλή σε Καρδιακή Ανεπάρκεια και Ηπατική ανεπάρκεια. Αυξάνει τον κίνδυνο για Καρκίνο της Ουροδόχου Κύστης.

DPP4

Όχι τόσο καλοί σε περίπτωση Καρδιακής Ανεπάρκειας; Όχι τόσο καλοί εάν είχες Παγκρεατίτιδα;

SGLT2 ή Γλιφλοζίνες (π.χ. Forxiga, Jardiance, Synjardy κτλ)

Κατεβάζουν το βάρος. Ασφαλή φάρμακα. Πολύ χαμηλός κίνδυνος για υπογλυκαιμίες αλλά όμως προκαλούν γλυκοζουρία και αυξάνουν τον κίνδυνο για ουρολοιμώξεις.

SGLT2 και Γάγγραινα Fournier?? (Είναι τόσο σπάνιο όπως τα αεροπορικά ατυχήματα).

Έχουν ένδειξη ακόμη και για Καρδιακή Ανεπάρκεια χωρίς Σ.Δ.!!!

( Εδώ να πούμε βέβαια ότι η εκδήλωση έγινε και τις δύο μέρες υπό το άγρυπνο βλέμμα αντιπροσώπων της Boehringer Ingelheim... )

Ενέσιμες θεραπείες για τον ΣΔ2

GLP1 ( π.χ. Trulicity, Victoza, Ozempic, Xultophy)

Δεν δημιουργούν προβλήματα στην Νεφρική Ανεπάρκεια.

Γίνονται μια φορά την εβδομάδα. Καλύτερα να γίνονται μεσοβδόμαδα ώστε αν ο ασθενής φεύγει για ένα ταξίδι το Σαββατοκύριακο να μην σκέφτεται και αυτό.

Έχουν το πλεονέκτημα της απώλειας βάρους.

Προσοχή:  Δεν θεραπεύουμε τις εξετάσεις. Θεραπεύουμε τον Ασθενή.

Μπορεί να δώσουν Γαστεντερικές παρενέργειες.

Είναι ακριβά φάρμακα.

Η Σεμαγλουτίδη (Ozempic) έχει κατηγορηθεί για επιδείνωση μιας ήδη εγκατεστημένης Διαβητικής Αμφιβληστροειδοπάθειας.

Ινσουλίνη.

Μπορείς να αυξήσεις την ινσουλίνη όσο θέλεις!!!

Υπάρχουν ασθενείς που κάνουν 300 IU ινσουλίνης/ημέρα.

Υπάρχει και έτοιμος συνδυασμός Ινσουλίνης + GLP1 = Xultophy = Ινσουλίνη Degludec + Liraglutide = Tresiba + Victoza.

Υπάρχουν και έτοιμα γεύματα όπως η Mixtard 30 που είναι έτοιμα μίγματα αλλά είναι καλά μόνο για όσους έχουν σταθερά γεύματα. Μια μέρα να μην τηρήσουν το πρόγραμμα και η υπογλυκαιμία είναι δεδομένη. Από την άλλη μεριά η Mixtard είναι μια φθηνή ινσουλίνη.

Προσοχή: Οι DPP4 δεν πρέπει να συγχορηγούνται με GLP1 γιατί ακολουθούν το ίδιο μεταβολικό μονοπάτι.

Διάλεξη/διαφήμιση για την Empagliflozine =  Jardiance. Είναι πλέον σχετικά φθηνό φάρμακο και είναι x 30 ενώ το Forxiga είναι x 28.

Μεσογειακή Δίαιτα και ΣΔ (γενικά).

Mediterranean Diet

DASH

Nordic Diet

Seven Countries Study

Η Μεσογειακή διατροφή είναι ένας τρόπος ζωής.

Το να τρως γύρω από το ίδιο τραπέζι.

Η κοινωνικοποίηση.

Μεσογειακή διατροφή και μικροβίωμα του εντέρου.

Χρονοδιατροφή.

Έναρξη Ινσουλίνης:

Ενδείξεις:

Hba1c > 9

Κετονουρία

Παρουσία καταβολικών συμπτωμάτων

LADA

Διατροφή

Άσκηση

Εκπαίδευση

Η ΣΔ και Καρδιααγγειακή συννοσηρότητα.

Ο ΣΔII σημαίνει ότι ζεις κατά μέσο όρο 6 χρόνια λιγότερο.

( Στον ασθενή βέβαια μπορείς να το πεις: "Πρέπει να προσέξεις πολύ τον ΣΔ σου. Αν δεν τον προσέξεις μπορεί να σου αφαιρέσει χρόνια από την ζωή σου" )

ΣΔ και Καρδιαγγειακή Νόσος σημαίνει ότι ζεις κατά μέσο όρο 11,2 χρόνια λιγότερο.

Προσοχή: Παλιά λέγαμε ότι ο ΣΔ είναι ισοδύναμο ΣΝ.

Οι GLP1 είναι πιο καλοί για Καρδιαγγειακά προβλήματα

Οι SGLT2 είναι πιο καλοί για Νεφρική Νόσο

Μπορούμε τα δύο παραπάνω να τα δώσουμε και χωρίς Μετφορμίνη.

Νεφρική Νόσος και ΣΔ

Αν έχουμε ΣΔ και Νεφρική Νόσο τότε σε περίπτωση ΑΥ θα προτιμήσουμε πρώτα πρώτα φάρμακα του άξονα + SGLT2.

Μην βιάζεσαι να κόψεις την HCT και να δώσεις Lasix (loop diuretics)

Υπάρχουν ενδείξεις ότι η Μετφορμίνη μπορεί να έχει προστατευτικό ρόλο κατά του Καρκίνου του Μαστού και κατά του Καρκίνου του Παχέως Εντέρου.

Από του Στόματος Αγωγή κατά του ΣΔ

Αν είναι να κάνεις κάποια μέρα Καμπύλη Σακχάρου ως ασθενής, το σωστό είναι να φας "γερά" καναδυό ημέρες πριν...

Σκέψου το GLP1 πριν την ινσουλίνη αλλά όμως μερικές φορές μπορείς να τα συνδυάσεις (τώρα το τι θα κοστίσει αυτό είναι άλλου παπά ευαγγέλιο...)

Τι κάνουμε αν θέλουμε να προσθέσουμε στην ινσουλίνη GLP1; Ελλατώνουμε την βασική ινσουλίνη κατά 20%

Μια μοντέρνα προσέγγιση στην θεραπεία του ΣΔ είναι ότι δίνουμε λίγο από όλα... (ίσως για να ευχαριστήσουμε όλες τις εταιρείες...)

Τιτλοποίηση της βασικής ινσουλίνης με βάση τον κανόνα 2 x 3 ( 2 IU ανά 3 ημέρες μέχρι νορμογλυκαιμίας).

Μέχρι 50% της ολικής ινσουλίνης να είναι βασική ινσουλίνη.

Πρόσεξτε όμως να μην κάνετε "overbasalization".

Πρόσθεσε, αν χρειαστεί, γευματική ινσουλίνη (bolus) πριν το μεγαλύτερο γεύμα, μετά πριν το αμέσως μεγαλύτερο γεύμα κτλ.

Δεν υπάρχει μέγιστη δόση της ινσουλίνης. Υπάρχουν ασθενείς. π.χ. ασθενής με 130 kg μπορεί να χρειάζεται 200 ή και 300 IU/ημέρα.

Μερικοί πάντως φτάνουν να παίρνουν 300 IU/ημέρα και όταν αποφασίσουν να κάνουν δίαιτα ρυθμίζονται με ένα Glucophage...

Ένας συνδυασμός μπορεί να είναι basal bolus + metformin.

Ηπατική Νόσος → Αυξημένος κίνδυνος για ΣΔ, αλλά και το αντίστροφο.

ΣΔ + ΑΥ ? Δώσε τότε οπωσδήποτε φάρμακα του άξονα (ΑΜΕΑ ή ARB)

Οι ασθενείς με Καρδιακή Ανεπάρκεια πολλές φορές προστατεύονται από την Ωσμωτική Γλυκοζουρία και αν την διορθώσουμε μπορεί να πάθουν Πνευμονικό Οίδημα (αν δεν τους προσθέσεις κάποιο διουρητικό).

SGLT2 Καλύτερα μην τα δίνεις μόνα τους (συνιστάται συγχορήγηση με Μετφορμίνη).

3 Minute Diabetic Foot Exam

Διαβητική Νευροπάθεια: Επιδείνωση την νύχτα, ανακούφιση με την βάδιση.

Μπορεί να εμφανιστεί Διαβητική Νευροπάθεια ακόμη και στον Προδιαβήτη !!!

Η Διαβητική Νευροπάθεια ΔΕΝ είναι ιδιαίτερα υποστρέψιμη με την γλυκαιμική βελτίωση δυστυχώς. Ο πόνος όμως μπορεί να υποστραφεί αν βελτιωθεί ο γλυκαιμικός έλεγχος.

Α και Ω για την θεραπεία του Πελματιαίου Έλκους είναι η αποφόρτιση της πίεσης.

Για Πιστοποίηση Διαβητικής Νευροπάθειας μέσω ΚΕΠΑ χρειάζεται, δυστυχώς, "Νευροφυσιολογική Μελέτη" από συνηθισμένο Νευρολόγο που έχει ΗλεκτροΜυογράφο.

Ο δωδεκάλογος για την πρόληψη βλαβών στα πόδια διαβητικών ατόμων. Πρακτικές συμβουλές.

Αρχές της θεραπείας του έλκους. Οδηγίες για τον ασθενή και τους συγγενείς του.

Κόβουμε τα νύχια σε ευθεία γραμμή. Καλύτερα να τα "κόβουμε" ή πιο σωστά "τριμάρουμε" με τη λίμα.

Να του μάθουμε να ρωτά: " Γιατρέ μου να σου δείξω τα πόδια μου;"

"Κάλλιον το προλαμβάνειν παρά το θεραπεύειν."

Ιπποκράτης.

Η επιβεβαίωση της διάγνωσης "πόδι Charcot" είναι η απλή Ακτινογραφία Άκρου Ποδιού και αν από αυτή δεν βγάζεις άκρη τότε προχωράς σε MRI. Δ.Δ.: Οστεομυελίτιδα. (Αν υποψιάζεσαι Οστεομυελίτιδα κάνε τότε σπινθηρογράφημα, επίσης μπορείς να δεις επισημασμένα WBC, SPECT )

Υπάρχει ειδική μπότα για την αποφόρτιση με γύψο σε περίπτωση με ποδιού Charcot.

Η Διαβητική Νευροπάθεια μπορεί να προκαλέσει μερικές φορές το Painful, painless foot ( "πονάω συνέχεια αλλά αν θα πατήσω καρφί δεν θα πονέσω..." ).

Η Διαβητική Μυατροφία είναι όλως παραδόξως ετερόπλευρη (ασσύμετρη).

Νευροφυσιολογική μελέτη

Neuropad ( https://www.iddt.org/product/neuropad?cn-reloaded=1  )

Χοντρικά τα βήματα που ακολουθούν στη Φαρμακευτική θεραπεία του Σακχαρώδους Διαβήτη οι Γενικοί Ιατροί στην Αγγλία (και στην Σουηδία) (γιατί προφανώς είναι το πιο cost effective):

Μετφορμίνη

Σουλφονυλουρία

DPP4

Ινσουλίνη

--------------------------------

Στον Προδιαβήτη η άσκηση ελαττώνει τον κίνδυνο για να αναπτύξει κανείς κανονικό ΣΔ κατά 51% ενώ η Μετφορμίνη κατά 31%.

------------------------------------

Προσοχή πάντως και στο overtreatment του ΣΔ ιδιαίτερα στους ηλικιωμένους.